| フラワーショップ フジ 行 FAX 093-202-8120（注文書このページをご記入の上FAXして下さい） |
| ●商品番号・商品名（例 胡蝶蘭 3本立ち） |
| ●贈り主名(送り状の御依頼主欄に記入するお名前をご記入ください) |
| ●お届け先 ・お届け先名（ ） ・住所（ ） ・電話番号（ ） |
| お届け先にお伝えするメッセージ(メッセージをご記入ください)カードをお付け致します |
| ●配達日 ※原則としてご注文受付後希望日になります。 ※ご指定のない場合は在宅確認のうえ先様のご希望日に配達となります。 ※配送日を指定される場合のみ下欄にご記入ください。 配送希望日指定 （ 月 日 ） |
| ●お申し込み者 ※お届け先と異なる場合のみご記入ください。 ・氏名（ ） ・郵便番号（ ） ・住所（ ） ・電話番号（ ） ・FAX番号 orメールアドレス（ |
| ●贈られるお花の、色や、種類のご希望 |
| ●お支払い方法（お選びください） □郵貯銀行(口座番号 17410-31782281 名称 イキカズコ □銀行振込（商品発送後メールにてお知らせ。手数料お客様負担） ※送料は遠賀郡･周辺送料無料・宅配料金 実費 ※離島など一部地域についてはご相談下さい |
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